В прошлом и в этом году общественность и парламент обоснованно и серьезно критиковали систему здравоохранения Казахстана, которая призвана обеспечить доступность, своевременность, качество и справедливость оказания медицинской помощи населению так, как упоминается в программных документах правительства. В феврале этого года на расширенном заседании правительства Глава государства также жестко раскритиковал качество и доступность медицинских услуг в стране. В соответствии лучшими мировыми практиками государственная политика по финансированию здравоохранения является ключевой задачей по развитию системы здравоохранения в любой стране. По нашему мнению, именно проблемы с размером, прозрачностью и эффективностью финансирования здравоохранения не позволяют обеспечить главные принципы системы здравоохранения, о которых говорит Всемирная Организация Здравоохранения.
Все текущие и прошлые программные документы правительства по развитию здравоохранения в Казахстане не соответствовали лучшей мировой практике и не содержали крайне важного анализа по системе финансирования здравоохранения, начиная с расчетов необходимого финансирования для здравоохранения и заканчивая расчетами по объемам и тарифам по закупу и оплате медицинских услуг, предоставляемых государственными и частными субъектами здравоохранения.
К сожалению, наше правительство (МНЭ – налогово-бюджетная система и Минздрав – организация системы здравоохранения) недостаточно внимательно изучают лучший мировой опыт в государственном финансировании здравоохранения. За последние 5-10 лет множество международных исследований упоминают постсоветскую страну Эстонию как пример успешного перехода от советской системы здравоохранения к системе, которая используется в развитых рыночных странах. Судя по программным документам правительства, Казахстан тоже пытается построить систему здравоохранения, которая используется в развитых рыночных странах, но в своем переходном периоде мы застряли где-то посередине, и в последнее время правительство стало откатываться назад – обратно к советской системе.
Введение
Достижение «Всеобщего охвата услугами здравоохранения» (Universal health coverage – UHC) является одной из Целей устойчивого развития ООН и ключевой задачей Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ). Всеобщий охват услугами здравоохранения (ВОУЗ) означает, что все люди в стране могут получать необходимые им медицинские услуги высокого качества, не опасаясь, что стоимость оплаты этих услуг во время их использования приведет к серьезным финансовым трудностям для человека. В соответствии с ВОУЗ медицинские услуги в стране должны соответствовать следующим принципам: наличие, доступность, своевременность, качество и справедливость.
Казахстан взял на себя обязательства по выполнению Целей Устойчивого Развития ООН и активно работает по всем направлениям. Однако в нашей стране серьезные проблемы с достижением Всеобщего охвата услугами здравоохранения – ВОУЗ, и главной причиной этих проблем является недостаточное финансирование здравоохранения со стороны государства. Данный отчет посвящен проблемам финансирования здравоохранения в Казахстане.
Реформы в области финансирования здравоохранения невозможно механически перенести из одной страны в другую ввиду уникальности условий, сложившихся в каждой стране. Тем не менее уроки, извлекаемые из международного опыта, позволяют сформулировать ряд руководящих принципов для проведения реформ, направленных на обеспечение ВОУЗ. ВОЗ дает очень хорошие и детальные рекомендации о том, как правильно построить систему финансирования здравоохранения в стране*. В 2018 г. ОЭСР провела анализ системы здравоохранения Казахстана и выпустила большой детальный отчет с рекомендациями. Всемирный Банк (ВБ) глубоко погружен в эту тему, и он также давал ряд хороших рекомендаций Казахстану. К сожалению, и в прошлом, и сейчас правительство плохо прислушивается к данным рекомендациям.
На сегодня главным стратегическим документом по развитию здравоохранения Казахстана является «Концепция развития здравоохранения Республики Казахстан до 2026 года». Данный документ был утвержден в ноябре 2022 и последний раз его корректировали 29 февраля 2024 года.
До Концепции 2026 г. главным стратегическим документом была «Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан на 2020 – 2025 годы». Данный документ был утвержден в декабре 2019 г., и он был примечателен тем, что на его основе была проведена реформа финансирования здравоохранения. Так, начиная с 2020 года, наконец-то полноценно заработала система «Обязательного социального медицинского страхования» (ОСМС). Внедрение данной системы позволило значительно увеличить расходы государства на финансирование здравоохранения в Казахстане. Интересно отметить, что в данной программе планировалось, что с учетом внедрения ОСМС общее финансирование здравоохранения в стране будет доведено до 5% к ВВП к 2024 году. Однако в конце 2022 года этот очень важный план был перенесен на 2027 год и, судя по всему, эту крайне важную задачу по росту финансирования здравоохранения в Казахстане перенесут еще раз.
Так же важным документом для развития здравоохранения в стране является «Национальный проект «Модернизация сельского здравоохранения». Данный документ был утвержден в ноябре 2022 г. и в последний раз его корректировали 25 марта 2024 года.
В октябре 2023 года обсуждался важный стратегический документ – проект «Концепции развития инфраструктуры здравоохранения на 2024 – 2030 годы». Данный документ так и не утвердили, но мы будем ссылаться на него, поскольку в нем был проведен хороший анализ глубоких проблем с оборудованием, информационными технологиями, транспортом и помещениями в системе государственных медучреждений.
Также можно отметить, что в октябре 2021 года был утвержден «Национальный проект «Качественное и доступное здравоохранение для каждого гражданина «Здоровая нация», и с 1 января 2024 года данный документ утратил свою силу. В публикации мы не будем ссылаться на данный документ, поскольку изначально в нем было мало смысла, так как он содержал только плановые показатели и не делал анализа проблем здравоохранения, не описывал стратегию преодоления этих проблем.
Ключевая проблема системы здравоохранения Казахстана
Ключевой проблемой системы здравоохранения Казахстана является доступность бесплатных медицинских услуг*. Например, если вы городской житель и у вас есть достаточно денег, чтобы платить за медицинские услуги из своего кармана, то вы легко найдете частную медицинскую компанию, которая будет сравнительно недалеко от вас, и которая быстро, качественно и профессионально обслужит вас на хорошем оборудовании и в качественных помещениях. После этого вы немедленно можете купить все необходимые медикаменты, поскольку в Казахстане нет дефицита в них. Если же вы сельский житель и у вас достаточно средств, чтобы оплатить медицинские услуги и лекарства, то единственной проблемой для вас будет найти рядом хорошую частную медицинскую организацию, поскольку в сельской местности доходы населения гораздо ниже городских и частные медицинские компании с неохотой открывают там свои филиалы.
К платным медицинским услугам для данной публикации мы относим все, что оплачивается из собственного кармана населения, включая добровольное медицинское страхование
Таким образом, если у вас достаточные доходы, чтобы оплачивать относительно дорогие медицинские услуги в Казахстане, то у вас не будет проблем с наличием, доступностью, своевременностью и качеством этих услуг. Однако, если у вас недостаточно средств, чтобы оплатить медицинское обслуживание в частной или государственной медицинской организации из своего кармана, то вы немедленно столкнетесь с тем, что:
• бесплатно доступны не все медицинские услуги;
• довольно часто вам придется ждать несколько дней, чтобы получить специализированную бесплатную услугу;
• очень часто бесплатные медицинские услуги буду оказаны вам некачественно, непрофессионально, на устаревшем или изношенном оборудовании и в крайне изношенных помещениях, особенно если вы живете в сельской местности.
Все эти проблемы с бесплатными медицинскими услугами происходят из-за одной причины –недостаточности финансирования системы бесплатного здравоохранения как со стороны бюджета, так и со стороны Фонда социального медицинского страхования.
Начиная с 2020 года в Казахстане система финансирования бесплатного здравоохранения является смешанной. Она основана на бюджетном финансировании и на системе обязательного медицинского страхования.
1. В соответствии с законодательством всем гражданам Казахстана предоставляется «Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи» (ГОБМП), целиком финансируемый за счет бюджетных средств правительства. ГОБМП – это первичная и экстренная неотложная медицинская помощь, за которую вам не надо платить из собственных средств, так как она гарантирована вам государством, вне зависимости от вашего участия в системе Обязательного социального медицинского страхования.
2. Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) – это система государственного медицинского страхования, в которую вносятся 5% от заработной платы (3% от работодателя и 2% от работника*, что дает доступ к расширенному бесплатному пакету медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение. Таким образом, граждане, регулярно оплачивающие взносы на ОСМС и имеющие статус «ЗАСТРАХОВАН», могут получать более широкий перечень бесплатных медицинских услуг, чем это дается в ГОБМП. Причем объем медицинской помощи в пакете ОСМС не зависит от доходов плательщика и размера взносов в систему (солидарная система).
Помимо взносов из зарплаты работников, государство уплачивает из госбюджета взносы в ОСМС за 15 льготных категорий лиц, освобожденных от уплаты взносов, чья численность составляет порядка 11 миллионов человек или 59% (!) от общей численности населения Казахстана. В льготные категории входят: дети, пенсионеры, инвалиды, официально зарегистрированные безработные и так далее.
Все взносы OCMC идут в Фонд Социального Медицинского Страхования (ФСМС), который оплачивает медицинским организациям их услуги в рамках ОСМС.
Глубокая недостаточность финансирования системы бесплатного здравоохранения в Казахстане хорошо видна по сравнению с развитыми странами ОЭСР*. Уровень государственных расходов на здравоохранение по отношению к ВВП в Казахстане более чем в три раза ниже, чем средний показатель в странах ОЭСР (см. Рисунки 1 и 2). По рекомендациям ВОЗ, для нормального функционирования системы при бюджетном финансировании минимальный уровень расходов на здравоохранение должен составлять 6–9% к ВВП в развитых государствах и не менее 5% к ВВП в развивающихся странах.
Далее в нашей публикации будут использованы цифры и графики из отчета по Национальным Счетам Здравоохранения (НСЗ) за 2022 (https://nrchd.kz/ru/2017-03-12-10-51-14/nats-scheta-zdravookhraneniya-ntsz, если не упоминаются другие источники информации. Отчет НСЗ за 2023 год будет готов во второй половине 2024 года
Рис 1. Государственные расходы по источникам финансирования, млрд тенге
Рис 2. Государственные расходы на здравоохранение в % от ВВП в странах ОЭСР
(Казахстан – 2022 год, страны ОЭСР – 2021 год)
По данным отчета НСЗ за 2022 год, Фонд социального медицинского страхования за счет собранных взносов на медицинское страхование покрывал 35% государственных расходов на здравоохранение в 2022 году. Оставшиеся 65% финансировались из государственного бюджета (общее налогообложение), который включал расходы на обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи – 54% и остальные бюджетные программы, охватывающие профилактические и лечебные мероприятия, которые представляют стратегический интерес для правительства – 11%.
В целом система здравоохранения в Казахстане в большей степени финансируется за счет государственных расходов – 62.0%:
• расходы государственного бюджета – 40.1% от текущих расходов на здравоохранение;
• расходы в системе ОСМС – 21.6% от текущих расходов на здравоохранение.
Частные расходы составляют 38% от текущих расходов на здравоохранение. Из них:
• выплаты из собственных средств населения – 30.9%;
• расходы добровольного медицинского страхования – 1.0%;
• расходы работодателей (оплата компаний за свои сотрудников) – 5.9%;
• расходы некоммерческих организаций – 0.4%.
Выплаты из кармана населения на медицинское обслуживание являются очень важным показателем финансовой нагрузки на население в любой стране. Из-за низкого уровня финансирования здравоохранения со стороны государства данный показатель в Казахстане (30.9%) значительно превышает рекомендованные ВОЗ пороговые значения – 20% и средние значения в странах ОЭСР – 16.9%. По нашему мнению, общая сумма выплат из кармана населения на медицинские услуги и лекарства в Казахстане существенно занижена из-за несовершенства статистики и неформальных платежей за медицинское обслуживание. То есть, в реальности значительное отставание Казахстана по этому показателю от стран ОЭСР еще больше.
Структура собственности медицинских организаций
Для анализа и планирования эффективности системы финансирования здравоохранения в стране очень важно понимать и анализировать различия между частными и государственными медицинскими организациями. В мире в большинстве стран частный сектор играет важную роль в системе здравоохранения. В результате в большинстве стран существуют “смешанные системы здравоохранения”, в которых товары и услуги по медицинской помощи предоставляются как государственными, так и частными поставщиками. Механизмы государственного финансирования*, применяемые для управления смешанными системами здравоохранения в стране, значительно отличаются от тех, которые используются для управления системами, основанными исключительно на государственных медицинских учреждениях.
В Казахстане государственное финансирование здравоохранения идет из госбюджета и из ОСМС
К сожалению, в Казахстане в прошлом и сейчас ни один стратегический документ не делал анализа различий государственного финансирования здравоохранения в государственном и частном секторе. Для Казахстана проблема заключается в том, что в условиях глубокой недостаточности государственного финансирования здравоохранения правительство не может установить нормальные тарифы на бесплатные медицинские услуги для частных медучреждений так, чтобы они могли компенсировать свои операционные расходы и инвестировать в новое оборудование и помещения для расширения своей деятельности.
С другой стороны государственные медучреждения являются зависимыми организациями, и они вынуждены (не могут отказаться) работать в условиях сильного недофинансирования со стороны государства. В результате этого в государственных медучреждениях специалисты имеют низкую квалификацию; оборудование и помещения старые и сильно изношенные; и без отдельной финансовой помощи со стороны государства государственные медучреждения не могут нанять высококвалифицированных специалистов, а также обновить и улучшить свое оборудование и помещения.
Для жителя крупного города Казахстана может показаться, что в стране в системе здравоохранения преобладают частные медучреждения и между ними есть большая конкуренция. Однако это не так в масштабах всей страны. Частные медицинские организации в основном сконцентрированы в крупных городах, где есть спрос на качественные недешевые медицинские услуги.
БНС регулярно публикует квартальный отчет «Об объеме оказанных услуг в области здравоохранения». Согласно этому отчету, в 2023 году доля государственных медучреждений в общем объеме оказанных услуг составляла 68%, частных медучреждений – 30% и иностранных – 2%. В государственных медучреждениях 93% медицинских услуг было профинансировано из государственных источников, а остальное из частных (население и компании за своих сотрудников). В частных медучреждениях 42% медицинских услуг было профинансировано из государственных источников, а остальное из частных.
Причины недостаточности финансирования бесплатного здравоохранения
Непрозрачность планирования и принятия решений по государственному финансированию
В октябре 2023 года министр здравоохранения РК выступала в парламенте, где отметила следующее. До полноценного внедрения системы Обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) в 2020 году министерством для определения базовых параметров долгосрочного финансирования здравоохранения в Казахстане были проведены детальные актуарные расчеты.
Для информации. Долгосрочная актуарная модель планирования государственного финансирования здравоохранения позволяет оценить планы по финансированию различных видов медицинских услуг с точки зрения тарифов на услуги, а также с точки зрения влияния различных социальных, экономических, демографических и эпидемиологических изменений в системе здравоохранения и в стране в целом. Актуарные модели позволяют определить оптимальные стратегические и финансово-устойчивые показатели, при которых система здравоохранения может нормально работать в соответствии с принципами ВОУЗ. Также такие прогнозные актуарные модели позволяют сравнить будущие показатели Казахстана с наилучшими практиками международного опыта.
Актуарные модели планирования государственного финансирования здравоохранения являются сложными и требуют специальных знаний. В частном порядке без детальной статистической информации их очень трудно построить. К сожалению, Минздрав постоянно говорит о важности актуарных расчетов для оценки и планирования финансовой устойчивости системы здравоохранения, однако с момента обретения независимости эти расчеты ни разу не были опубликованы. Без таких расчетов все стратегические документы правительства по развитию здравоохранения в Казахстане не имеют экономического смысла.
Таким образом, судя по этому обсуждению в парламенте, исходя из первоначальных актуарных расчетов, начиная с 2020 года система здравоохранения Казахстана недополучила 4 трлн тенге для государственного финансирования бесплатных медицинских услуг! Если бы все эти деньги поступили в систему ОСМС и ГОБМП, то финансовая ситуация в системе здравоохранения была бы кардинально другой, и Глава государства не подвергал бы её жесткой критике.
В этом случае главная проблема заключается в том, что при таком огромном недофинансировании бесплатных медицинских услуг остается полностью непрозрачным процесс принятия решений. То есть, для общества остается непонятным, кто, как и почему принимает решения о сокращении финансирования здравоохранения несмотря на то, что актуарные расчеты требуют гораздо большего финансирования. На сегодня все такие решения принимаются кулуарно без согласования с независимыми общественными организациям здравоохранения или с парламентом.
В целом можно отметить, что такая непрозрачность планирования и принятия решений по государственному финансированию здравоохранения является прямым следствием глубоких проблем в бюджетной системе Казахстана. Более подробно с бюджетными проблемами вы можете ознакомиться в нашем отчёте о проблемах бюджетной системы Казахстана. Вызывает большое сожаление, что Мажилис РК не стал бороться за реальный баланс между законодательной и исполнительной властью и концептуально закрепил все эти проблемы, утвердив новый Бюджетный Кодекс в первом чтении.
Проблемы инвестиций и государственных тарифов в здравоохранении
Из-за недостаточности государственного финансирования правительство платит медучреждениям по крайне низким тарифам. В прошлом году премьер-министр в своем ответе на запрос депутатов сказал, что текущие государственные тарифы на медуслуги не соответствуют фактическим затратам медучреждений, и они в 3-4 раза ниже рыночных цен на медицинские услуги в частном секторе.
В том же ответе премьер-министр сообщил, что решение вопроса недофинансирования расходов будет проработано по результатам полной оцифровки системы здравоохранения, проведения полномасштабной работы по выявлению всех приписок и проведения ревизии клинических протоколов лечения. Однако такой ответ можно считать отпиской, не затрагивающей сущности проблемы. Как было сказано ранее в данной публикации, объемы государственного недофинансирования здравоохранения определяются прогнозными актуарными моделями, а не цифровизацией или проверкой приписок.
Помимо этого, в ранее упомянутом совещании в парламенте отмечалась, что государственное тарифообразование в медицине Казахстана крайне запутано, противоречиво и не соответствует лучшей мировой практике. Существует большой переток услуг с пакета на пакет (с ОСМС в ГОБМП и обратно), в результате трудно определить адекватность предоставляемых услуг по этим пакетам.
В идеале тарифы за медуслуги, оплачиваемые государством должны покрывать:
• все операционные расходы медучреждений, где главным компонентом является зарплата специалистов;
• амортизацию или аренду медицинского оборудования, транспорта и помещений;
• а также прибыль медучреждений, которая пойдет на расширение деятельности или на дивиденды владельцам медучреждения.
На данный момент вместо повышения государственных тарифов на медуслуги (чтобы медучреждения могли покрыть свои затраты и инвестировать в новое оборудование и помещения) правительство создает госпрограммы для финансирования строительства новых помещений и покупки нового оборудования для государственных медучреждений, прежде всего в сельской местности*. Такой подход к инвестициям в здравоохранение полностью не соответствует международной практике и здравому смыслу. Зачем строить новые государственные медучреждения, если государство за счет низких тарифов не может возместить операционные затраты текущим медучреждениям? Также такой подход усиливает дисбаланс между частными и государственными медучреждениями и расширяет собственность государства в здравоохранении, что напрямую противоречит лозунгам правительства о разгосударствлении экономики Казахстана.
Национальный проект «Модернизация сельского здравоохранения». Проект «Концепции развития инфраструктуры здравоохранения на 2024–2030 годы».
В прошлой Госпрограмме развития здравоохранения на 2020–2025 годы уделялось достаточно большое внимание государственно-частному партнерству (ГЧП) в здравоохранении. Это было абсолютно правильно, поскольку ГЧП – это очень важный инструмент вовлечения частных медучреждений в предоставлении бесплатных медуслуг населению. В частности, в документе отмечалось, что взамен ряда устаревших мелких и узкопрофильных больничных объектов будут построены крупные многопрофильные медицинские центры, создание которых будет осуществляться за счет привлечения частных партнеров, в том числе в рамках ГЧП, концессии с возмещением инвестиционных затрат.
Однако все эти планы по развитию ГЧП в здравоохранении Казахстана, утвержденные в 2019 году, полностью не исполнились, поскольку частные организации не могут работать в условиях, когда государственные тарифы на медуслуги в 3-4 раза ниже рыночных. На сегодня текущая Концепция развития здравоохранения до 2026 года уделяет минимальное внимание развитию ГЧП в отрасли, включив лишь одну ничем не обязывающую декларацию, что когда-то в будущем «будут приняты меры по стимулированию частных инвестиций и реинвестированию в сфере здравоохранения, в том числе через механизмы ГЧП».
Правительство не воспринимает международный опыт
К сожалению, наше правительство (МНЭ – налогово-бюджетная система и Минздрав – организация системы здравоохранения) слабо изучают лучший мировой опыт в государственном финансировании здравоохранения. За последние 5-10 лет множество международных исследований упоминают постсоветскую страну Эстонию, как пример успешного перехода от советской системы здравоохранения к системе, которая используется в развитых рыночных странах*. Судя по программным документам правительства, Казахстан тоже пытается построить систему здравоохранения, которая используется в развитых рыночных странах, но в своем переходном периоде мы застряли где-то посередине, и в последнее время правительство стало откатываться назад – обратно к советской системе.
Ранее на рисунке 2 было показано, сколько разные страны тратят на государственное финансирование здравоохранение по отношению к ВВП страны. У Казахстана этот показатель составляет 2.3%, а у Эстонии – 5.9%. То есть, по отношению к ВВП Эстония тратит на здравоохранение в 2.6 раз больше, чем Казахстан, при этом госбюджет этой постсоветской страны не получает огромных доходов от экспорта нефти, металлов и других природных ископаемых так, как у нас в стране.
В отличие от Казахстана, реформа финансирования здравоохранения в Эстонии изначально была направлена на вовлечение частных медучреждений в предоставление бесплатных медицинских услуг, финансируемых правительством за счет обязательной государственной системы медицинского страхования и за счет бюджета (то есть, так же, как и в Казахстане). В результате частные медучреждения в этой прибалтийской стране предоставляют большую часть бесплатных медицинских услуг, финансируемых государством. В Эстонии тоже есть государственные и муниципальные медучреждения, но по сравнению с Казахстаном их доля на рынке сравнительно небольшая.
Также, в отличие от Казахстана, в Эстонии, как и в развитых рыночных странах, очень хорошо развита система независимых саморегулируемых профессиональных ассоциаций, и отрасль здравоохранения там не является исключением. В Эстонии отсутствует отдельное министерство здравоохранения, а функция контроля и развития здравоохранения входит в обязанности Министерства Социальных Дел. В противоположность правительству Казахстана, данное министерство Эстонии не принимает никаких важных решений по финансированию и организации системы здравоохранения без согласования с данными профессиональными ассоциациями. В Эстонии есть несколько независимых профессиональных ассоциаций в здравоохранении. Наиболее крупной организацией является Эстонская медицинская ассоциация. Есть другие влиятельные организации по направлениям: Эстонское общество семейных врачей, Эстонский союз медсестер, Эстонская ассоциация госпиталей и так далее.
В целом мы хотим отметить, что в Казахстане последние 10-15 лет реформы в здравоохранении идут в том же направлении, как и все остальные социально-экономические реформы в стране. Казахстан успешно строил рыночную экономику на начальном этапе своего развития, однако после того, как начали быстро расти нефтяные доходы государства, рыночные преобразования в стране начали подменяться командно-административным управлением, где государство стало замещать собой рыночные отношения и стало принимать ключевые экономические решения без консультаций с парламентом и обществом. Этот подход разрушал основы рыночной экономики и верховенства закона и стимулировал становление распределительной системы (как в СССР) и сопутствующей коррупции в стране. Вместо рыночной экономики в Казахстане была построена экономическая система под названием «государственный капитализм», которая основывается на распределении нефтяной ренты в экономике. Мы неоднократно писали об этом и посвятили отдельный отчет, анализируя негативное вмешательство государства в экономику Казахстана.
Мурат Темирханов – Советник председателя Правления
При использовании материала из данной публикации ссылка на первоисточник обязательна.
30 years of primary health care reforms in Estonia: The role of financial incentives to achieve a multidisciplinary primary health care system - PMC (nih.gov) 2023
Estonia: health system review 2023 (who.int)
